用冷水沖頭，沖到腦中風發作，算不算意外？一名在中油工作的廖姓男子，2014年6月1日在家洗澡時，用蓮蓬頭蹲著俯沖頭部，沒想到頸部突然一陣劇痛、頭部暈眩、右臉麻木，緊急送往嘉義基督教醫院急診室，住院10天後不幸身亡。
由於廖男有參加公司的團體傷害險，家屬向承保的國泰人壽申請死亡保險金120萬元遭拒後提告，一審保險公司敗訴，法官判國泰人壽須理賠。保險公司不服上訴，結果這次保險公司竟然贏了！
令人意外的是，廖家出示主治醫師的診斷書，上面清楚寫著「病患…以蹲著方式以冷水沖洗頭部，俯沖頭頸時水柱近距離且外力強大，意外造成雙側椎動脈剝離併腦幹中風突發狀況、吸入性肺炎…」。「意外」兩個字都寫進去了，沒想到二審法官不採信，提出三大理由，判保險公司勝訴，不須理賠保險金，且全案不得上訴：
一、
診斷書寫「意外」是病患自述，不代表真的就是意外
主治醫師分別於2014年7月9日及2014年7月11日開出2張診斷證明書，2份診斷書唯一的差別是，11日診斷書多出了「意外」兩個字。
法官認為，診斷書是醫師聽「病患的敘述」而記載，無法以此證明廖男是因為「外力」導致雙側椎動脈剝離。
二、
主治醫師：「意外」 其他四位醫師：「非意外」
雖然廖男的主治醫師，認為是「意外」造成廖男雙側椎動脈剝離併、腦幹中風突發狀況，但法官徵詢其他四位醫師，他們口徑一致認為，自發性椎動脈剝離有九成以上找不出原因，用蓮蓬頭更不可能造成雙側椎動脈剝離，異口同聲認定為「非意外」。
三、
「蓮蓬頭水柱沖頭」與「死亡」缺乏因果關係
以一般蓮蓬頭水柱沖頭頸部，或頭部上下左右轉動，都是一般日常活動，不具意外險的「外來性」及「突發性」。雖然有醫學文獻指出，旋轉或加速「甩頭」的動作，可能造成輕度創傷，但只能算是觸發因子（類似疾病的危險因子），而非導致動脈剝離的病因。
因此法官認為，「蓮蓬頭水柱沖頭」與「廖男死亡」之間沒有因果關係。判保險公司不須理賠保險金。
（106年度訴更一字第14號）
本文轉載自《2018.01.16現代保險健康理財電子日報》
大部分企業都會規劃團體保險，但您清楚現有團保規劃是否能有效解決職災問題嗎？點選以下連結，獲得團保規劃之專業訊息
您還有其他保險問題需要解答嗎？連結以下網址，獲得免費諮詢
您有保費過高、重複投保或不清楚自身投保內容的困擾嗎？
沒有留言:
張貼留言