佳佳(化名)出社會工作已經滿五年，日前在大學同學小芬(化名)的推薦下，幫自己規劃了人生的第一份保單，規劃的險種除了常見的醫療險外，還包括近年很夯的重大傷病險。收到保單的那一刻，佳佳心理也油然而生一股踏實的感覺，讓她更能放盡全力的於職場上衝刺。
就在保險生效二個月後，佳佳在家人的建議下進行了乳房超音波檢查，原本只是抱著防患未然的心態進行檢查，不料檢查當日醫師發現佳佳之左側乳房有可疑異常，即於同日進行切片手術；兩週後切片結果出來，確認佳佳罹患左側乳房惡性腫瘤，佳佳雖然難以接受，但也慶幸自己兩個月前規劃保險這個明智的決定。
在經過一連串的治療後，佳佳備妥診斷書、醫療收據與重大傷病證明等文件，透由小芬為其辦理各項保險理賠；然而，佳佳卻萬萬沒想到，自己並無相關就醫紀錄，但保險公司居然以「癌症難以於短短二個月內生成」為由，推斷乳房惡性腫瘤於保單生效前即已存在，係屬帶病投保，而拒絕給付保險金。保險公司這樣的主張是否合理？佳佳又該怎麼為自己爭取權益呢？
n 是帶病投保，還是告知不實？
帶病投保，顧名思義，就是疾病存在於保單生效之前；疾病是否於投保前即已存在，一般而言，有以下兩種判斷方式：
1. 就醫紀錄；這當然是最直接且明確的依據，一旦投保前已存在就醫紀錄，非但是帶病投保，若未依要保書所詢告知事項確實答覆者，還會衍生出不實告知之法律風險。
2. 醫理見解：投保前未有就醫紀錄，但根據醫療文獻、醫師鑑定等專業醫學意見可推得疾病於投保前應已存在於體內者，此時，仍有可能被認定為帶病投保；但因無就醫紀錄，故通常不會再伴隨不實告知之風險。
由上可知，是否構成不實告知而衍生出保險法第64條之法律風險，最關鍵還是投保前有無就醫紀錄之存在；而當投保前不存在就醫紀錄時，保險公司至多僅能引用醫理見解而以帶病投保認定，難以構成告知不實；將上述概念整理如下圖所示。
故於於本文中，僅針對投保前未有就醫紀錄但可藉由醫理見解認定疾病已存在(即狀況C)之情形加以探討。
n 帶病投保之法律效果
帶病投保的法律效果為何？保險法第127條定有明文：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」。是以，就被保險人於投保之前即已存在之疾病，保險公司並不負給付保險金之責任，究其立法目的，在於避免加重全部被保險人對保險費之負擔。
基此，保險公司均會在醫療險或失能險之保單條款中，對於「疾病」，作出如下的定義：
本契約(附約)所稱疾病，係指被保險人自本契約(附約)生效日(或復效日)起所發生之疾病。
本契約(附約)所稱疾病，係指被保險人自本契約(附約)生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病。
藉以排除投保前即已存在疾病之情形
n 在無就醫紀錄前提下，如何認定是否帶病投保？
依前所述，當不存在就醫紀錄時，醫理見解往往成為理賠與否的關鍵；因此，通常只要發病時間與投保時間過於接近，且該疾病在醫理上需歷經一段時間之病程演進者，都會令保險公司懷疑甚至直接認定該疾病早於投保前即已存在，而拒絕理賠；本文案例中佳佳所遭遇之情形，亦是如此。
因此，在沒有就醫紀錄的前提下，如何判斷疾病是否存在於契約生效日之前？在法院實務上，法官會因形成心證之不同，而有不同的認定標準；以下透過幾則法院判決來了解其箇中差異：
1. 案例一：
被保險人於106.09.09投保，106.09.21就醫診斷為第四期下咽癌，投保前無任何就醫紀錄(投保險種無等待期)(註一)。
投保後不到十天的時間，即被診斷確定罹患下咽癌第四期，這麼神速的罹病時間，別說保險公司，一般人應該也很難接受吧！
的確，保險公司也沒打算給付保險金，但上述的「直覺」不能作為呈堂證供，因此，保險公司還是得舉證疾病確實在投保前即已存在；最直接的方式，就是從被保險人的病歷來進行蒐證：
「被保險人在大林慈濟醫院就醫時之主訴為呼吸困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以上等語，而認保戶於投保前，其疾病徵象已明顯，雖不知確切疾病名稱，但不能諉為不知有是項疾病存在」
以上的病歷記載，都是被保險人於投保10天後就醫所陳述的；10天內產生上述病癥，實在是太顛覆一般人的想像了。因此，於本案中醫師的鑑定報告幾乎一面倒認為在投保生效前就已進入癌病末期且無法諉為不知，是以，於本案中，法官針對保險法第127條所稱「已在疾病中」的定義，做出以下嚴格的解釋：
「所謂疾病為發自身體內外部，逐漸形成之反生理或反心理之狀態，具有偶發性，足見健康保險所稱之疾病，須於保險效力存續中所發生者為限，先天性之疾病，在保險契約訂立前已經存在，不論被保險人主觀上知悉與否，因非在保險契約存續中發生，自不在健康保險契約承保之範圍」
在此定義下，只要醫理上能合理推論疾病係於投保前即存在，即便被保險人本身毫不知情，都不在健康險的承保範圍內，就算是先天性疾病，也無例外；如此定義，不難看出，法官也認為第四期的下咽癌不可能於10天內即生成，從而採用嚴格之解釋來限縮被保險人得請求之範圍，同時提高保戶舉證之困難度，目的還是在於維護保險機制之公平合理性，減少逆選擇之投保動機。最終，保戶當然還是難逃敗訴之命運。
但值得一提的是，本案保戶在第一審卻是勝訴的(註二)；可見，仍有部分法官會以投保前有無就醫紀錄做為是否帶病投保之唯一判斷依據。
2. 案例二：
105.05.20投保，105.07.26進行乳房超音波檢查，105.08.09確診為左側乳癌，投保前未曾有乳房疾病之就診紀錄(投保險種無等待期)(註三)。
本案雖然不似前一案例於投保10日後即發病，但自投保至確診之時間也僅2個月左右，對癌症之生成時程而言，仍嫌過速，因此，保險公司仍主張保險法第127條而拒絕理賠；然而，在法官眼裡，又是如何看待的呢？
本案之被保險人除投保前無任何乳房就診紀錄外，亦無明顯症狀，且其是經由乳房超音波檢查始得知自身已罹患乳癌，並不像前一案例之被保險人於就醫前即產生諸多明顯病徵。從而，法官之心證自然也與前一案例大相逕庭。
在本案中，雖然被保險人在發現乳癌後的就醫過程中有向醫師表示「於幾個月前發現乳房抽痛怪怪的，不知此乳房腫塊是否為腫瘤或正常乳房腫塊」一語，但由法院囑託鑑定之專科醫師對此表述均不認為此陳述即可做為癌症已生成之依據，也難僅以此表述即可推論乳房惡性腫瘤於投保前即已存在，充其量只能說投保前有腫塊存在，但其究竟為惡性或良性，不得而知。是以，於本案中，法官針對保險法第127條所稱「已在疾病中」的定義，做出相對寬鬆的解釋：
「所謂被保險人已在疾病中者， 係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況」
可想而知，在上開的定義下，本案保險公司第一、二審皆敗訴，最後仍得依約理賠保險金以及延滯利息。
3. 案例三：
97.11.05投保，97.12.10確診為乳癌第三期，且自97.11.05～97.11.10短短5日內密集向國內十家保險公司投保重大疾病，保險金額累計超過二千萬元，保費累計超過百萬元。(投保險種均有30日之等待期)(註四)。
從上開扼要之案情描述可知，若被保險人無帶病投保，則扣除疾病等待期後，保戶之癌症形同於5日內即生成且發病，再加上密集投保如此可議之動機，如果您是法官，您會形成何種心證呢？
當然，法官想的和您都一樣。只是，在本案中，法官並不若前兩案先就保險法第127條的「已在疾病中」下註解，而是請保戶證明其乳癌確實係於等待期結束後始生成，雖猶如緣木求魚，但其含義為何呢？
其實，當保險事故發生後，依契約所定，只要受益人檢附相關單據及文件，向保險公司提出理賠申請，保險公司就必須依約理賠；而當保險公司認為未符理賠條件或依約為免責事由而毋庸理賠時，應由保險公司負舉證責任。因此，理賠為常態，拒賠為變態，主張變態者應負舉證之責。
於本案中，保險公司以保戶於等待期過後5日即確診為第三期乳癌、癌細胞已移轉、臺灣乳房醫學會對於乳癌生成時程與腫瘤倍數生長時間之見解等事證間接證明乳癌係於等待期屆至前即已生成；因此，對法官而言，保險公司已盡其舉證之責，若保戶仍要主張其保險金請求權，就得由其提出更有利之事證以證明保險公司所言非實；結果可想而知，保戶除確診之診斷證明外，再也拿不出其他有利事證，最後當然是敗訴收場。再度印證了「舉證之所在，敗訴之所在」。
n 從前述三個案例，我們可以得出如下之結論：
1. 並不是投保前有就醫紀錄存在才是所謂的「帶病投保」，在醫理上須歷經一定時程才會生成之疾病，即使完全無就醫紀錄，只要投保時點與發病時程無合理解釋之空間，仍有可能遭保險公司認定疾病存在於契約生效前，而拒絕理賠。
2. 承上，雖然保險公司會以醫理見解來做為拒絕理賠之依據，但有無明顯且無法諉為不知之外觀或病徵，仍然是法官在心證上的重要參考指標；只要病徵不顯著，法院還是會做出對保戶有利之判決。
3. 承上，就醫時自述之病況，雖然容易被保險公司拿來「小題大作」，但只要無明顯病徵，在訴訟上，通常不會引用做為主要之裁判依據，畢竟一般人並非具有專業之醫學知識，自我身體之感受不會直接等同於確診之疾病；因此，就醫時還是儘量將症狀完整陳述，不要刻意避重就輕，而影響了醫師的專業判斷。
(註一)：臺南分院108年度保險上易字第3號民事判決
(註二)：臺灣雲林地方法院107年度保險字第1號民事判決
(註三)：臺灣高等法院108年度保險上易字第15號民事判決
(註四)：臺灣高等法院100年度保險上字第45號民事判決
(註一)：臺南分院108年度保險上易字第3號民事判決
(註二)：臺灣雲林地方法院107年度保險字第1號民事判決
(註三)：臺灣高等法院108年度保險上易字第15號民事判決
(註四)：臺灣高等法院100年度保險上字第45號民事判決
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