「牙痛不是病，痛起來要人命」，牙齒雖不像心臟、肺臟等內臟器官來得更攸關生命，但牙齒一旦出了問題，就得忍受美食當前卻無福消受的痛苦，心理上所受的折磨也不在話下。而由於許多牙齒治療項目並不在健保給付之範圍內，因此所費不貲，於是，手上有購買商業保險的民眾，自然就會希望從保險中獲得補貼。只是，對於純自費的牙齒治療，保險公司一直沒有設定一個明確的理賠標準，也因此容易引發爭議。以下就來針對常見的牙齒理賠爭議進行歸納與整理，提供民眾在進行牙齒相關治療與後續保險申請時之參考。
牙齒治療需符合哪些要件，才有可能獲得保險理賠？
在判斷是否可以獲得保險理賠之前，還是要先清楚規劃的險種及其保障範圍；這對保險從業人員來說並不陌生，但很多民眾還是會搞不清楚。在此，進行簡易歸納如下：
|
險種 |
性質 |
發生 原因 |
給付 範圍 |
影響牙齒理賠 之關鍵 |
|
實支實付 醫療險 |
損害 填補 |
疾病 或 意外 |
在限額內，針對住院與手術之費用進行返還 |
1.條款中的「手術定義」 2.給付範圍是否包括「門診手術」 |
|
日額型 醫療險 |
補償金 慰問金 |
疾病 或 意外 |
給與「定額」住院金或手術金之補貼 |
同上 |
|
意外醫療 (實支實付) |
損害 填補 |
意外 |
在限額內，針對因意外就醫產生之醫療費用進行返還 |
是否為意外事故 |
牙齒手術是「手術」嗎？手術定義是關鍵
其中，手術定義對於理賠與否之影響甚鉅，因此，再將現有醫療險條款常見之手術定義臚列如下：
|
定義一：只有2-2-7與3-3-4-3才是手術 |
|
條款限定須為全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節(2-2-7)或第三部第三章第四節第三項(3-3-4-3)(註一)所列舉之手術者。然而，常見的牙齒治療或手術，包括根管治療(3-3-2)、牙周病(3-3-3)、根尖切除(3-3-4-1)等，均未在定義範圍內，自然無法獲得保險理賠。 |
|
定義二：只有2-2-7才是手術 |
|
條款限定須為全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節(2-2-7)。在此定義下，牙齒手術幾乎無法涵蓋在給付範圍內。 |
|
定義三：就是沒有定義 |
|
條款未明列手術定義，原則上以條款所附之「手術項目表」做為核算賠付金額的依據，通常會再強調保戶所接受的手術，若非「手術項目表」所載項目時，則由保險公司與被保險人協議比照表內程度相當的手術項目給付比率(或倍數)，核算給付金額。 |
由上可知，在前兩項定義下，即便牙齒治療過程有伴隨切開或縫合等「手術」過程，仍會因未符合條款之手術定義，而無法獲得理賠；但若條款就何謂手術無明確之定義(即前述第三項)，則牙齒治療伴隨的手術可獲保險理賠的空間將大為增加。因此，以下所進行的討論以及所引用的評議案例或法院判決，均是以此定義做為論述的前提。
有了上述基本概念後，就可以進入以下的常見爭議探討了！本文分別就根管治療、正顎手術、植牙與假牙四項常見牙齒治療進行討論如下(為了避免篇幅過長，故將此四議題分別彙整成四篇文章，讀者可以點選以下連結進行瀏覽)。
綜合上述，對於「牙齒就醫」能否能獲得保險理賠乙事，可以做出以下總結：
|
第一、先釐清自己到底買了哪些險種。 |
|
第二、這些險種是否包含牙齒治療，還是有透過除外責任之約定予以排除。 |
|
第三、若包含牙齒治療，則是否需伴隨手術甚至住院等條件，才符合理賠要件。 |
|
第四、若僅針對「牙齒手術」進行賠付，就得進一步確認條款中之手術定義。 |
|
第五、以上一～四項均確認無誤後，記得詢問您的牙醫師，了解整體療程是否能符合理賠條件 |
如果在施作各項牙齒治療前，都可以按上述步驟進行準備的話，相信對於事後理賠與否與理賠金額均能有更精準的掌握，也更可以避免無謂的理賠爭議發生。
(註一)
依據衛生福利部中央健康保險署 108 年 8 月 8 日衛部保字第 1081260315 號函令規定，自 108 年 9 月 1 日起，全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準原第三部第三章第四節第二項開刀房手術修正項次為第三項。因此，若所規劃之醫療險是108.09.01以前之商品，則條款中是以「3-3-4-2」做為其手術定義；若在108.09.01以後之商品，就會是「3-3-4-3」。
沒有留言:
張貼留言