即使金管會已於去（103）年函令醫療險須明訂是否排除日間留院給付，但舊保單到底賠不賠，始終是保險公司與保戶間的爭議問題，而法院判決也各有正反兩面意見，不過，在最近的判決中，開始出現另一套見解，認為日間留院有道德危險的疑慮。
2012年，國寶人壽一名陳姓女保戶因罹患躁鬱症接受日間留院治療，事後陳女向國寶請求256日的住院及醫療雜費共50萬元，但國寶以日間留院非「住院」和非必要治療為由拒賠，陳女提告敗訴後再上訴，近日台中高院再判陳女敗訴，全案定讞。
日間留院最常見於治療精神疾患，而其中最大的爭議點在於，日間留院是否為「住院」，以及是否為必要性治療等兩項事實的認定，而判決包括肯定說與否定說兩種見解。
持否定說的法官認為，保單約定的住院，除須符合「經醫師診斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」3項條件外，住院是以「日」作為理賠計算基準，也就是必須待滿24小時才算住院1日，而依精神衛生法，精神疾病治療方式包括全日住院和日間留院，代表兩者為不同的治療概念。
持肯定說的法官則主張，精神衛生法是主管機關對全國醫療管理所訂法令規章，與商業保險性質不同，而保單並未將日間留院排除，或明定以「日」為給付標準，且依保險法「如有疑義，做有利被保險人解釋」，即使保險公司未將日間住留院納入費率計算，本於專業也應自行吸收。
而審理陳女一案的高院法官持否定說，且認為醫師安排日間留院的考量，有極大部分會受到患者主訴的影響，一旦患者將精神病況形容得較為嚴重，基於預防發作，仍會安排日間留院，因此，日間留院風險的發生，變相取決於病患的意願，有違保險保障不可預料風險的精神，存在高道德風險，因此判陳女敗訴。
本文摘自【現代保險健康理財電子日報2015.06.23】
大部分企業都會規劃團體保險，但您清楚現有團保規劃是否能有效解決職災問題嗎？點選以下連結，獲得團保規劃之專業訊息
您還有其他保險問題需要解答嗎？連結以下網址，獲得免費諮詢
您有保費過高、重複投保或不清楚自身投保內容的困擾嗎？
沒有留言:
張貼留言