台北一名準媽媽邱太太在孕期感染尖形濕疣，如果自然產可能造成胎兒感染，因此緊急剖腹生產，住院8天。事後向先前投保住院醫療終身險的A公司申請理賠卻被拒絕，理賠人員說，除非是保單規定的特殊狀況，否則懷孕、流產、分娩導致的手術或住院都不在醫療險理賠範圍內，讓邱太太十分不滿。
在早期主管機關還沒有公布「住院醫療費用保險單示範條款」之前，各家公司所銷售的醫療險，大多將懷孕、流產或分娩的事故除外，也就是被保險人只要是因為懷孕、流產或分娩而住院或開刀，醫療險就不賠，但又有部分公司將「醫療必要的剖腹產」承保在內，因而產生不少因理賠不一致以及「醫療必要」認定的保險糾紛。
為了杜絕這類的爭議，87年實施的醫療險示範條款，就將特定的懷孕、流產及分娩納入醫療險的保障範圍，而所謂特定的狀況，又區分為「懷孕相關的疾病」、「醫療行為必要的流產」及「醫療行為必要的剖腹產」等，同時採列舉方式將這些特定狀況一一列出。也就是說，懷孕、流產及分娩所導致的住院與開刀，只有條款所列舉的情況才理賠。譬如「醫療行為必要的剖腹產」，根據條款僅指產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎…等，其他不在列舉範圍的剖腹產就不在保障之列。
邱太太因為感染尖形濕疣，為了避免生產過程造成胎兒感染因而剖腹，住院8天。她的醫療險是在90年投保，內容包括住院日額2,000元、出院療養金1,000元，還有手術津貼5萬元。不過，根據邱太太所投保的醫療險條款，因感染尖形濕疣而剖腹產，的確不在保單所列舉的「醫療行為必要的剖腹產」項目中，因此A公司的理賠人員依條款規定拒絕給付。
由此可知，必要的剖腹產乃有其特定之範圍，而非所有基於醫療上必要之剖腹產均包含；因此，對於仍有懷孕生產打算的女性被保險人而言，建議先行針對已規劃或欲規劃之保單條款進行了解，以有效掌握理賠之原則，避免無謂之爭議發生。
本文轉載自《2017.06.30現代保險健康理財電子日報》
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