桃園1名杜姓男子，替出生6個月的女兒投保住院醫療險；女兒1歲多時，被診斷出發展遲緩，必須「日間留院」，病患白天到醫院，晚上返回住家。杜男向保險公司申請理賠，但保險公司認為，24小時住院、在醫院過夜才算住院，「日間留院」不算住院，拒絕理賠。
然而，經法院調查，發現保單並未載明「24小時住院、在醫院過夜」等字眼，認為「日間留院」仍屬住院的一種，判保險公司敗訴，須賠40萬元。
專家表示，針對發展障礙、精神疾病等病患，大多採取日間留院治療，部份醫院會開立住院證明，方便病患申請保險理賠。但常見的爭議是，保險公司發現保戶沒有在醫院過夜，以「沒有住院事實」拒絕理賠。
當保單條款不明確時，法官普遍採取對被保險人有利的解釋。從過去判例發現，出現類似理賠爭議時，只要符合以下3點：1. 經醫師診斷必須住院；2. 確實進行必要性治療；3. 完整的入院、出院時間及住院相關手續，結果幾乎都是保戶勝訴。
金管會於去（2014）年1月修正住院醫療示範條款，開放保險公司自行選擇是否理賠日間留院，因保單條款對理賠是否涵蓋「日間留院」的規定趨於明確，住院醫療險的理賠糾紛將大幅減少。
保經業者表示，目前已有多家保險公司修正住院醫療險的條款，包括全球人壽、南山人壽、中信人壽等，在住院的定義上，附加理賠「不含日間留院」的條款。條款修正前的舊保單不受影響；但若是每年續約的1年期住院醫療險，只要保單條款有變動，隔年續保的契約，就會以更新後的條款為主。
本文摘自：【現代保險健康理財電子日報,2015.05.05】
大部分企業都會規劃團體保險，但您清楚現有團保規劃是否能有效解決職災問題嗎？點選以下連結，獲得團保規劃之專業訊息
您還有其他保險問題需要解答嗎？連結以下網址，獲得免費諮詢
您有保費過高、重複投保或不清楚自身投保內容的困擾嗎？
沒有留言:
張貼留言